仮申込書の提出フォームです。仮申込書をクラブが受け取った後に、既存利用児童(継続希望児童)と仮申込書提出児童の受入可否を判断した上で、入会確定者には入会関連書類一式を郵送致します。
    ※必須項目は必ず入力してください。

    1.入会児童について

    ※来年度新規で入会する兄弟姉妹が2名いる場合は【児童2】の入力もお願いいたします。

    【児童1】


    1.■児童1氏名(漢字) ※必須

    2.■よみがな(ひらがな) ※必須

    3.■性別 ※必須

    4.■生年月日 ※必須



    5.■現在通っている小学校・幼稚園・保育園名

    6.■小学生は現時点の学年とクラスを選んでください



    7.■既往歴(過去の病気)
    ※必須
    有りを選んだ方:内容を記入してください


    8.■手術歴
    ※必須
    有りを選んだ方:内容を記入してください


    9.■障がいが有る方又は特別な支援を要する方は以下を教えてください。
    ※必須
    有りを選んだ方:内容を記入してください


    10.■アレルギーの有無
    ※必須
    有りを選んだ方:内容を記入してください


    11.■かかりやすい病気があれば教えてください



    12.■他に児童クラブが気をつけるべき点があれば教えてください

    ▶続けて兄弟姉妹【児童2】を入力しますか?

    【児童2】


    1.■児童2氏名(漢字) ※必須

    2.■よみがな(ひらがな) ※必須

    3.■性別 ※必須

    4.■生年月日 ※必須



    5.■現在通っている小学校・幼稚園・保育園名

    6.■小学生は現時点の学年とクラスを選んでください



    7.■既往歴(過去の病気)
    ※必須
    有りを選んだかた:内容を記入してください


    8.■手術歴
    ※必須
    有りを選んだかた:内容を記入してください


    9.■障がいが有る方又は特別な支援を要する方は以下を教えてください。
    ※必須
    有りを選んだ方:内容を記入してください


    10.■アレルギーの有無
    ※必須
    有りを選んだかた:内容を記入してください


    11.■かかりやすい病気があれば教えてください



    12.■他に児童クラブが気をつけるべき点があれば教えてください

    2.保護者連絡先

    1.■保護者氏名 ※必須

    2.■郵便番号 ※必須

    3.■住所 ※必須

    4.■メールアドレス ※必須
    ※自動返信メールが届きます。迷惑メールの設定等でメールが届かない場合がありますので設定されている方は「info@donguri-club.com」を受信できるように設定を変更してください。

    5.■携帯番号(ハイフンなし) ※必須

    3.児童クラブご利用予定日について

    1.■ご利用予定曜日
    ※利用予定の曜日全てにチェックをしてください。
    ※毎週ではなくても月に1回・年に1回土曜日を利用する場合(可能性も含む)は土曜日にもチェックをしてください。
    ※必須

    2.■平日のお預かり開始時間:下校後〜
    3.■平日のお迎え目安時間: ※必須
    4.■土曜日・長期休みのお預かり開始時間: ※必須
    5.■土曜日・長期休みのお迎え目安時間: ※必須
    6.■希望児童クラブと希望理由(ご希望に添えない場合が御座いますので予めご了承ください。) ※必須

    7.■理由(複数回答可)

    4.保育に欠ける理由について

    ※保護者様がおひとり親世帯は【保護者1】のみ、おふたり親世帯は【保護者1】と【保護者2】の2名ぶんの入力をお願いいたします。

    【保護者1】

    1.■保護者1氏名 ※必須

    2.■続柄 ※必須

    3.■入会要件 ※必須
    ※該当する入会要項を選択し◯にチェックをお願いいたします。

    1.■就労を選んだかた
    ※必須
    ※必須
    平日の就労時間: ※必須
    土曜日の就労時間:
    週の勤務日数:font color="red">※必須

    月の就労日数(目安): ※必須

    3.■就学を選んだかた
    学校名

    4.■妊娠・出産を選んだかた
    出産予定日

    6.■介護を選んだかた
    介護対象者様との続柄:

    7.■▼その他を選んだかた
    内容を記入ください:

    続けて【保護者2】を入力しますか?

    【保護者2】

    氏名 ※必須

    続柄 ※必須

    入会要件 ※必須

    1.就労を選んだかた


    平日の就労時間:
    土曜日の就労時間:
    週の勤務日数: ※必須
    ※数字のみで記入

    月の就労日数(目安): ※必須

    3.就学を選んだ方

    4.妊娠・出産を選んだ方
    出産予定日:

    6.介護を選んだ方
    介護対象者様との続柄:

    7.その他を選んだ方
    内容を記入ください:

    5.併願状況等の確認

    他の児童クラブを併願なさっている(または予定)方は、事実を必ず記載ください。
    1.他の児童クラブを併願していますか

    併願先児童クラブ名

    2.どんぐり児童クラブが入会承諾をした場合、併願先を断ってどんぐり児童クラブに入会しますか?

    3.もし入会不承諾となった場合はキャンセル待ちをしますか?

    6.アンケート

    Q1.どんぐり児童クラブを何で知りましたか(複数選択可)

    紹介者のお名前を記入してください。
    その他を選んだ方は詳細を記入ください
    Q2.どんぐり児童クラブを選ばれる理由は何ですか(複数選択可)

    その他を選んだ方は詳細を記入ください
    Q3.弊社が運営する塾の無料体験を希望なさいますか
    希望する方のみお答えください。




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    ※下の送信ボタンを押下すると、確認メールが指定メール宛に自動返信されます。内容の確認をお願い致します。自動返信メールが届かない、内容の変更がある場合は、お手数ですが第一祝吉どんぐり児童クラブに必ずお電話をしてください。
    ※5営業日以内を目処に「仮申し込み受付メール」をお送りします。エラーによりメールが届かない可能性がありますので、「仮申し込み受付メール」が届かない場合、お手数ですが第一祝吉どんぐり児童クラブに必ずお電話をしてください。

    ※自動返信メールが届かない場合は、お手数ですが第一祝吉どんぐり児童クラブに必ずお電話をしてください。

    ■「メッセージの送信に失敗しました。後でまたお試しください。」の表示が出た場合は、お手数ですが書面でのご提出をお願いいたします。