下記フォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください
■児童クラブ名 ※ ご利用中の児童クラブを選択してください。 第一祝吉どんぐり児童クラブ第二祝吉どんぐり児童クラブ川東小どんぐり児童クラブ
■児童氏名 ※
■投薬依頼者名 ※
■メールアドレス ※ ※依頼完了の確認メールが届きます。迷惑メールの設定等で受付完了メールが届かない場合があります。設定されている方は「info@donguri-club.com」を受信できるように設定を変更してください。
■薬1の種類と容量を選んでください ※ 薬の種類を選んでください粉薬錠剤水薬塗り薬目薬
■粉薬(薬1)を投薬する容量(1回) ※ 1包/(1回)2包/(1回)3包/(1回)
■錠剤(薬1)を投薬する容量(1回) ※ 1錠/(1回)2錠/(1回)3錠/(1回)
■水薬(薬1)を投薬する容量(ml)/(1回) ※
■塗り薬(薬1)を塗る箇所 ※
■どちらの目ですか ※ 右目左目両目 ■なん滴目薬をさしますか(1回) ※ 1滴/(1回)2滴/(1回)3滴/(1回)
■薬1の投薬期間 ※ からまで
■薬1の投薬時間1 ※ —以下から選択してください—9時10時11時昼食前12時昼食後13時14時15時おやつ前おやつ後16時17時—以下から選択してください—00分15分30分30分以内30分前 ■薬1の投薬時間2—以下から選択してください—無し9時10時11時昼食前12時昼食後13時14時15時おやつ前おやつ後16時17時—以下から選択してください—無し00分15分30分30分以内30分前
■薬1の処方箋を「ファイルを選択」ボタンから添付してください。(5MBまで) ※ファイルサイズが大きい場合や添付ができない時は公式LINEからお送りください。 薬1 ■薬1に関して、その他投薬に関するご依頼・質問事項があれば記入してください
しない→送信へする→投薬依頼2へ
■薬2の種類と容量を選んでください ※ 薬の種類を選んでください粉薬錠剤水薬塗り薬目薬
■粉薬(薬2)を投薬する容量(1回) ※ 1包/(1回)2包/(1回)3包/(1回)
■錠剤(薬2)を投薬する容量(1回) ※ 1錠/(1回)2錠/(1回)3錠/(1回)
■水薬(薬2)を投薬する容量(ml)/(1回) ※
■塗り薬(薬2)を塗る箇所 ※
■薬2の投薬期間 ※ からまで
■薬2の投薬時間1 ※ —以下から選択してください—9時10時11時昼食前12時昼食後13時14時15時おやつ前おやつ後16時17時—以下から選択してください—00分15分30分30分以内30分前
■薬2の投薬時間2—以下から選択してください—無し9時10時11時昼食前12時昼食後13時14時15時おやつ前おやつ後16時17時—以下から選択してください—無し00分15分30分30分以内30分前
■薬2の処方箋を「ファイルを選択」ボタンから添付してください。(5MBまで) ※ファイルサイズが大きい場合や添付ができない時は公式LINEからお送りください。 薬2
■薬2に関して、その他投薬に関するご依頼・質問事項があれば記入してください
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