投薬依頼

■粉薬(薬1)を投薬する容量(1回) ※
1包/(1回)2包/(1回)3包/(1回)

■錠剤(薬1)を投薬する容量(1回) ※
1錠/(1回)2錠/(1回)3錠/(1回)

■水薬(薬1)を投薬する容量(ml)/(1回) ※

■塗り薬(薬1)を塗る箇所 ※

■どちらの目ですか ※
右目左目両目
■なん滴目薬をさしますか(1回) ※
1滴/(1回)2滴/(1回)3滴/(1回)

■薬2の種類と容量を選んでください ※
薬の種類を選んでください粉薬錠剤水薬塗り薬目薬

■粉薬(薬2)を投薬する容量(1回) ※
1包/(1回)2包/(1回)3包/(1回)

■錠剤(薬2)を投薬する容量(1回) ※
1錠/(1回)2錠/(1回)3錠/(1回)

■水薬(薬2)を投薬する容量(ml)/(1回) ※

■塗り薬(薬2)を塗る箇所 ※

■どちらの目ですか ※
右目左目両目
■なん滴目薬をさしますか(1回) ※
1滴/(1回)2滴/(1回)3滴/(1回)

■薬2の投薬期間 ※
からまで

■薬2の投薬時間1 ※ —以下から選択してください—9時10時11時昼食前12時昼食後13時14時15時おやつ前おやつ後16時17時—以下から選択してください—00分15分30分30分以内30分前

■薬2の投薬時間2—以下から選択してください—無し9時10時11時昼食前12時昼食後13時14時15時おやつ前おやつ後16時17時—以下から選択してください—無し00分15分30分30分以内30分前

■薬2の処方箋を「ファイルを選択」ボタンから添付してください。(5MBまで)
※ファイルサイズが大きい場合や添付ができない時は公式LINEからお送りください。
薬2

■薬2に関して、その他投薬に関するご依頼・質問事項があれば記入してください